Rám má

1. Định nghĩa

–  Nám da (Melasma) là một là tình trạng tăng sắc tố mắc phải, lành tính ở các vùng da thường tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Nám da biểu hiện các nốt chấm hoặc mảng da tăng sác tố đối xứng. Má, môi trên, cằm và trán là những nơi phổ biến nhất, nhưng nám da thỉnh thoảng có thể xảy ra tại các địa điểm khác không tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

–  Rám má (Chloasma) là một thuật ngữ đồng nghĩa, đôi khi được dùng để mô tả sự xuất hiện của nám da trong khi mang thai. Từ Chloasma có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp chloazein, có nghĩa là màu xanh lá cây. Từ “Melas” gốc từ Hy Lạp, có nghĩa là “màu đen.” Bởi vì sắc tố không bao giờ là màu xanh lá cây, nên melasma là thuật ngữ ưa thích.

 

2. Nguyên nhân

–      Di truyền là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của nám da. Nám da ở phụ nữ phổ biến hơn nam giới. Người có da nâu sáng trên thế giới có tiếp xúc với ánh nắng mặt trời mạnh thì nguy cơ phát triển nám da nhiều hơn. Hơn 30% bệnh nhân bị nám da có tiền sử gia đình. Cặp song sinh giống hệt thì phát triển nám da như nhau.

–  Một yếu tố quan trọng trong việc hình thành nám da là tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Bức xạ tia cực tím có thể gây ra pe-ô-xít hóa chất béo trong màng tế bào, dẫn đến giải phóng các gốc tự do gây kích thích tế bào melanocytes sản xuất melanin quá mức.

–  Ảnh hưởng nội tiết tố đến nám da được ghi nhận ở một số trường hợp. Nám da thường xuất hiện trong thai kỳ cuối, cơ chế hình thành còn chưa sáng tỏ, có thể nghĩ tới vai trò của estrogen, progesterone và hormone MSH tăng cao trong thai kỳ 3. Tuy nhiên, bệnh nhân chưa sinh đẻ bị nám da nhưng không thấy estrogen hoặc MSH tăng.
Ngoài ra, sự xuất hiện nám da khi uống thuốc tránh thai có estrogen, progesterone và thuốc điều trị ung thư tuyến tiền liệt tuyến diethylstilbestrol đã được chứng minh. Các quan sát cho thấy rằng, phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, progesterone tăng cao là yếu tố làm phát triển nám da.

Một nghiên cứu khác cho thấy người có bệnh tuyến giáp bị nám da gấp 4 lần người bình thường. Một báo cáo khác, 2 phụ nữ phát triển nám da sau khi căng thẳng cảm xúc bất ngờ và sâu sắc liên quan đến việc sản sinh MSH của vùng dưới đồi gây ra. Tình trạng hormone có liên quan đến những cơ chế phát triển của nám da vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu.

– Mỹ phẩm và thuốc nhạy cảm độc với ánh sáng liên quan đến phát triển nám da còn chưa được nghiên cứu  nhiều.

Tóm lại, ảnh hưởng của yếu tố di truyền và nội tiết kết hợp với tia cực tím là 2 nguyên nhân quan trọng nhất của nám da,

3. Cơ chế bệnh sinh bệnh

–  Sinh lý bệnh của nám da chưa được hiểu rõ ràng. Trong nhiều trường hợp, mối quan hệ trực tiếp với các hoạt động nội tiết tố nữ dường như có mặt vì nám da thường xảy ra ở cuối thai kỳ và việc sử dụng thuốc uống tránh thai. Các yếu tố khác liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh của nám da như thuốc bôi, mỹ phẩm, rối loạn chức năng tuyến giáp, buồng trứng.

–  Yếu tố quan trọng nhất trong phát triển nám da là tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Nếu không tránh ánh sáng mặt trời nghiêm ngặt, khả năng điều trị nám da khó thành công.

–  Quan điểm gần đây cho rằng Rám má được coi là một biểu hiện của lão hóa da do ánh sáng hơn là 1 rối  loạn sắc tố thượng bì. Điều trị chống lão hóa, chống tăng sinh mạch được  cho là điều trị chống rám má

 

4. Dịch tễ học

–  Chủng tộc: Chủng tộc nào cũng có thể bị nám da. Tuy nhiên, nám da phổ biến ở các dân tộc da đen, nâu, vàng hơn dân tộc da trắng, đặc biệt người gốc Tây Ban Nha và người châu Á sống gần xích đạo.

–  Giới: phụ nữ bị nám da phổ biến hơn nam giới, chiếm tới 90% trường hợp. Nám da ở nam và nữ thì hình ảnh lâm sàng và mô học giống nhau.
Tuổi: Nám da rất ít xảy ra trước tuổi dậy thì, thường xảy ra ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản.

5. Lâm sàng
5.1 Tiền sử 

–  Cần quan tâm đến tiến trình tăng sắc tố trên khuôn mặt, có thể liên quan đến quá trình mang thai hoặc việc sử dụng thuốc tránh thai.

–  Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời lâu dài hay cường độ cao liên quan đến hình ảnh nám da, nhưng phát triển của sắc tố thường âm ỉ, bệnh nhân thường ít quan tâm đến sự liên quan này.

5.2. Khám lâm sàng

–  Các điểm sắc tố của nám da thường từ màu vàng nâu sang màu nâu. Màu xanh hoặc màu đen cũng có thể thấy ở những bệnh nhân xạm da. Vị trí thường gặp là vùng giữa mặt, má và cằm hay ít gặp hơn là vùng cánh tay.

–  Hiện tượng dư thừa melanin có thể được nhìn thấy tại các lớp biểu bì hay trung bì khi kiểm tra đèn Wood (bước sóng 340-400 nm).

–  Khu vực nám da được đánh giá mức độ nghiêm trọng bằng chỉ số MASI (Melasma Area and Severity Index)

–  Dựa vào mức độ tăng sắc tố và diện tích tổn thương:

+ Thể nhẹ: tăng sắc tố nhẹ và tổn thương ở 2 bên gò má

+ Thể trung bình: tăng sắc tố đậm hơn, tổn thương khu trú 2 bên gò  má, bắt đầu lan ra các vị trí khác.

+ Thể nặng: tăng sắc tố đậm, tổn thương lan rộng ra cả thái dương,  trán hoặc mũi.

+ Thể rất nặng: tăng sắc tố rất đậm, tổn thương lan tỏa ở mặt còn có  thể xuất hiện ở cánh tay trên.

–  Phân loại rám má theo vị trí nông sâu

+ Rám má Thượng bì: (79%)

                                  

•     Bờ rõ
•     Mầu nâu đậm
•     Rõ hơn dưới ánh sáng đèn wood
•     Dermascope: lưới sắc tố, bờ rõ  vân nâu đậm
•     Đáp ứng tốt với điều trị

+ Rám má Trung bì (10-15%)

 

•         Khó xác định ranh giới
•         Mầu nâu sáng
•         Không thay đổi dưới ánh sáng đèn wood
•         Dermascope: lưới sắc tố bờ không rõ, nâu nhạt, xanh xám nhạt
•         Đáp ứng kém với điều trị

+ Rám má Hỗn hợp (20%)

•     Tăng sắc tố không đều: Dát nâu và sáng kết hợp
•     Đèn Wood: đậm không đều
•     Dermascope: hỗn hợp
•     Tiến triển một phần khi điều trị

5. Cận lâm sàng
   
   a. Xét nghiệm
   
   Thông thường, xét nghiệm không được chỉ định cho nám da. Nên xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp. Kiểm tra đèn Wood tại chỗ để xác định sắc tố ở lớp biểu bì hay lớp trung bì. Lưu ý rằng trong nhiều trường hợp, sắc tố được tìm thấy trong cả hai nơi.
   
   b. Kết quả mô bệnh học
   
   Melanin được tăng lên trong lớp biểu bì trung bì, hoặc cả hai địa điểm ở những bệnh nhân nám da. Melanin biểu bì được tìm thấy trong các tế bào sừng và lớp tế bào lát. Trong hầu hết trường hợp, số lượng tế bào sắc tố không tăng, nhưng chúng lớn hơn, nhiều gai hơn và hoạt động mạnh hơn. Melanin trung bì được tìm thấy trong trung bì giữa và nông, thường tụ tập xung quanh các mạch giãn nhỏ.
6. Chẩn đoán phân biệt
   
               Bệnh Addison
               Lupus ban đỏ mạn tính
               Bệnh lý tế bào Mast
               Lichen phẳng ánh
7. Điều trị

7.1        Nguyên tắc điều trị

–     Điều trị nguyên nhân nếu có thể.

–     Điều trị kết hợp với phòng tái phát.

–     Điều trị phối hợp: bằng thuốc bôi và thuốc uống, laser, công  nghệ tế bào gốc…

7.2  Điều trị cụ thể

–  Điều trị nám da có thể khó khăn, sự hồi phục rất chậm chạp. Thường gặp những trường hợp dai dẳng và tái phát nếu không trách được ánh sáng mặt trời. Tất cả các bước sóng của ánh sáng mặt trời, bao gồm dải nhìn thấy đều có khả năng gây nên nám da. Việc điều trị tốt nhất vẫn là bôi kem hydroquinine và tránh mặt trời. Lột da bằng hóa chất hoặc điều trị bằng laser có thể giúp đỡ khoảng một phần ba các trường hợp, một phần ba số trường hợp vẫn giữ nguyên, và một một phần ba các trường hợp khác cho thấy có tình trang tăng sắc tố (xạm hơn).

–  Bất kể các phương pháp điều trị sử dụng sẽ thất bại nếu không tránh được ánh sáng mặt trời đúng cách. Các biện pháp tránh ánh nắng mặt trời như mũ, kem chống nắng có phổ rộng hàng ngày. Kem chống nắng có chứa chất ức chế như titanium dioxide và oxit kẽm, được ưu tiên hơn để ngăn chặn hóa chất do phổ tác dụng bảo vệ rộng lớn hơn của chúng. Tia UV-B, UV-A và ánh sáng nhìn thấy được đều có khả năng kích thích sự hình thành melanin. Ngoài ra, bệnh nhân nên được thông báo trước việc hồi phục sắc tố da rất chậm và có thể mất nhiều tháng.

      MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ  

Hydroquinone:

•         Cơ chế:

 Gây độc,

 Ức chế men tyrosinase,

Tăng phá vỡ các hạt sắc tố (melanosoma)

•         Dạng dùng: cream      2%, 4%, 10%
•         Tác dụng phụ:

Viêm da tiếp xúc,

Ochronosis ngoại sinh.

•     Thời gian điều trị: 2-4 tháng. Thường tác dụng sau 4  tuần. Nếu sau 3 tháng không thay đổi thì ngừng  điều trị

Tretinoin:

•     Cơ chế:

 Bong lớp sừng, giảm độ tập trung của Melanin,

Hạn chế vận chuyển melanosome đến tế bào sừng và trung  bì,

 Kích thích hình thành collagen mới.

•     Dạng dùng: kem nồng độ 0.025, 0.05, 0.1%
•     Tác dụng phụ: viêm da kích ứng, tăng độc tính khi kết  hợp với benzoyl peroxide, salicylic acid, và resorcinol

Azelaic acid

•     Cơ chế:

Ức chế đối kháng yếu của tyrosinase

Chống tăng sinh và gây độc cho tế bào sắc tố.

•     Dạng dùng: cream 20% + glycolic acid (15% và 20%).  Hiệu quả = HQ 4% nhưng kích thích tại chỗ hơn. Ít tác  dụng với thương tổn trung bì
•     Có thể được sử dụng lâu dài và cho phụ nữ có thai.
•     Tác dụng không mong muốn: Có thể gây dát, viêm da  kích ứng nhẹ và vừa.

Kojic acid (5-hydroxy-4-pyran-4-one-2-methyl)

•     Cơ chế:

     Ức chế tyrosinase

     Giảm vận chuyển sắc tố

•     Dạng dùng: Kojic acid thường được dùng 1-4% dạng  gel. Công thức 2% HQ +10% glycolic acid + 2% kojic acid
•     Tác dụng không mong muốn: có thể gây viêm da tiếp  xúc kích ứng.

Nicotinamid 5 % (vitamin PP/B3)

•         Cơ chế:

Chống stress,

Chống thụ thể NF-kappa B của tế bào sừng hạn chế giải phóng yếu tố  hướng melanin (IL6…) giảm sản xuất sắc tố từ tế bào sắc tố

           Ngăn vận chuyển melanosom từ tế bào sắc tố lên bề mặt

Vitamin C:

•         Tác dụng: kích thích khả năng sinh tổng hợp collagen, thu nạp được các gốc tự do, chống tác  hại của ánh sáng.
•         Nồng độ khó ổn định.
•         Giúp thuốc khác ngấm sâu: Có thể kết hợp với vitamin A acid  

 Hydroxy acid/AHA (acide Lactic 2.5%):

•         Tác dụng: Loại trừ tế bào sừng nhiễm sắc tố bởi điều hòa keratin, giảm nhờn, chống lão hóa,  giảm mụn và thu nhỏ lỗ chân long.
•         Giúp thuốc khác ngấm sâu: Có thể kết hợp với tretinoin

 BHA (acide Salicylic 2%)

•         Loại trừ tế bào sừng nhiễm sắc tố bởi tiêu sừng
•         Chống viêm

Điều trị thay thế

Arbutin (HQ-beta-D -glucopyranoside)

•         Cơ chế: Ức chế tổng hợp và hoạt động của tyrosinase.
•         Tác dụng kém kojic acid. Có tác dụng với nồng độ 1%.

 Paper mulberry:

•         Được chiết xuất từ cây dâu tằm tác dụng ức chế  tyrosinase.

 Glabridin (chiết xuất của cây cam thảo)

•         Ức chế hoạt động của tyrosinase không gây độc tế bào.
•         Tác dụng chống viêm giảm viêm đỏ do ánh sáng mặt trời
•         Glabridin 0.4% + 0.05% betamethasone + 0.05% retinoic acid

 Arctostaphylos patula and Arctostaphylos viscida

•         Ức chế tyrosinase. Hiệu quả với thuốc bôi vẫn chưa biết

 Magnesium ascorbyl phosphate

•         Magnesium-L -ascorbyl-2-phosphate (MAP) là một dẫn xuất ổn định của Vitamin C.  Dạng kem 10%

Tranexamic acid

•         Cơ chế:

 Ngăn hoạt hóa tế bào sắc tố bởi UV, hormone, tổn thương tế bào sừng

do ức chế hoạt hóa plasminogen

Tác động trên da bệnh không tác động trên da lành

•         Đường dùng: bôi, uống, mesotherapy

Hãy đến với phòng khám da liễu Bác sĩ Liễu để đươc thăm khám và điều trị một cách tốt nhất !